August 25, 2017

A comparative study on the time frame for claims under insurance contract (Chinese)

保险理赔难、理赔慢一直是社会公众和舆论对我国保险市场诟病的焦点。我国现行《保险法》已经对保险合同项下的理赔时限做了一定的具体规定,但对于违反理赔时限的法律后果之规定并不完善,且保险理赔时限的法律规定与保险公司的理赔程序和实务操作不完全契合,致使相关法律规定的可操作性大大降低。 与此同时,作为现代保险法律制度形成地的英国,却在保险法领域悄然发生着变革。2015年2月,《2015年保险法》(Insurance Act 2015)在英国议会获得通过,并于2016年8月开始施行。2016年5月,英国议会又通过了《2016年企业法》(Enterprise Act 2016),并于2017年5月开始施行;该法对《2015年保险法》作出了修正,增加了保险赔偿逾期支付的条款。 本文将通过对中英两国保险理赔时限的法律规定进行比较,研究违反保险理赔时限的法律后果,并力图对进一步完善《保险法》相关规定提出建议。

一、英国《2015年保险法》与《2016年企业法》

英国关于保险赔偿逾期支付的法律地位多年以来一直受到司法以及学术界的批评。传统英国法下,若保险人不当拒赔,被保险人有权向保险人提起诉讼,要求保险人承担保险赔偿金以及相应利息,但无权要求保险人承担因其逾期支付保险赔偿金而产生的损失。

近年来英国法律委员会(Law Commission)开始积极推进保险立法改革,在2014年公布的保险合同法草案(The Insurance Contract Law Draft Bill)中包含了有关保险赔偿逾期支付的条款。但这一条款最终未能进入《2015年保险法》,原因是“该条款仍存在争议”。随后,法律委员会重新拟定了条款。

时隔一年,《2016年企业法》终于在英国议会获得通过,该法的第五部分即为重新拟定的有关保险赔偿逾期支付的条款,作为《2015年保险法》的补充条款。

《2016年企业法》的第五部分包含三条款(即第28、29、30条)。其中第28条、第29条分别作为《2015年保险法》的第13A条、第16A条,而第30条则作为1980年《时效法》(Limitation Act 1980)的第5A条。

(一)保险理赔时限

根据《2015年保险法》的第13A条(即《2016年企业法》第28条)第一款的规定,“任何保险合同应当包含以下默示条款,即若被保险人提出保险赔偿请求,保险人必须在合理期限内支付保险赔偿金”。而第二款则明确,“合理期限包含对理赔案件进行调查和核定的合理时间”。

与我国《保险法》不同的是,英国《2015年保险法》对保险理赔的时限并未限定于特定天数,而是使用了“合理期限”的措辞。该法第13A条第三款同时对“合理期限”的判定规则做了说明,即:

“何为合理的取决于所有相关事实,但可以考虑下列因素:

  1. 保险的类型;
  2. 理赔案件的规模和复杂程度;
  3. 是否符合相关的法律或监管规则或指引;
  4. 保险人无法控制的因素”。

虽然上述条款已经为“合理期限”提供了一些判定标准,但我们相信保险人与被保险人会更关心在司法实践中如何对“合理期限”进行量化。事实上,早在《2015年保险法》颁布前就已有法官在案件中对“合理期限”进行认定,尽管其主要目的是用于确定保险人是否应当承担逾期支付保险赔偿的利息,以及利息应当从何日起开始计算。

在McLean Enterprises诉Ecclesiastical Insurance Office案件中,保险事故发生于1983年6月24日,法院判定保险赔偿金的利息应当自1983年8月1日起计,即保险人实际被要求在损失发生后5周内核定案件。在Gentry诉Miller案件中,上诉法院认为两个月的期限(包含圣诞假期)用于调查一起金额不大的道路交通事故案件可能是合理的。

而如果案件复杂或比较特殊,则“合理期限”可能更长。例如,在Quorum A/S诉Schramm案件中,保险事故发生于1991年10月7日,而法院将计算保险赔偿金利息的起算日定为1992年3月31日,即保险事故发生后的第176天。在比较近期的Brit UV Ltd诉F&B Trenchless Solutions Ltd案件中,由于涉及比较复杂的工程责任保险下,法官认为保险人调查案件(以及作出是否解除合同的决定)的合理期限为4 – 5个月。

英国学者John Dunt则认为,“核定期限通常应当不长于6周(即便对于复杂案件来说),最重要的考量因素是,被保险人已经遭受损失,因此不应当再让保险人受益”。

(二) 保险赔偿逾期支付的法律后果

在《2016年企业法》施行前,若保险人逾期支付保险赔偿,被保险人仅有权要求其承担保险赔偿金以及利息,但保险人无须承担其他损害赔偿责任。

《2015年保险法》的第13A条(即《2016年企业法》第28条)对保险赔偿逾期支付的法律后果作出了重要修改,该条第四款规定:

“除了以下权利外,若违反本条第一款,则可以享有救济措施(例如,损害赔偿):

  1. 有权要求支付应得款项,以及
  2. 有权要求支付上述款项的利息(无论是根据合同还是根据其他法律,也无论是否由法院裁定)”。

根据上述条款,若保险人逾期支付保险赔偿,被保险人将有权要求保险人承担违约的损害赔偿责任,且保险人需要承担的责任将不仅限于保险赔偿金和利息,而是扩大到因逾期支付保险赔偿给被保险人造成的一切实际损失。例如,某被保险人在保险事故发生后的一年内未得到保险人的赔付,因而安排了短期贷款以维持经营,在此种情况下,保险人则需要承担被保险人的贷款成本。

当然,根据英国合同法的一般规则,被保险人应当证明:

  1. 保险人逾期支付保险赔偿给被保险人造成了实际经济损失;
  2. 造成的损失是双方在订立合同时能够预见到的(根据Hadley诉Baxendale案件所确定的规则 );
  3. 被保险人已经采取合理措施减少损失。

需要注意的是,英国《2015年保险法》立法目的主要是弥补被保险人遭受的实际损失,此种损害赔偿不应当包含任何惩罚性赔偿。尽管如此,被保险人的实际损失仍可能非常巨大,例如对于中小企业可能因保险人未及时支付保险赔偿金而导致利润损失甚至因资金链断裂而进入破产程序。然而,就目前而言,司法实践中法院适用《2015年保险法》第13A条第四款的尺度仍然是一个未知数。

二、我国保险理赔时限法律规定

(一)理赔时限

我国《保险法》第23条对保险理赔时限作出了明确规定,即:

“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务”。

上述第23条实际上将保险理赔拆分为两阶段,第一阶段是进行理赔核定的期限,第二阶段为在与被保险人达成协议的情况下,支付保险赔偿金的期限。实务中,通常各方对第二阶段的期限鲜有异议。因此本文将主要聚焦于第一阶段,即进行理赔核定的期限。

笔者认为,《保险法》第23条第一款第一句应当理解为:保险合同对保险理赔的时限有约定的应当从约定;未约定的,保险人应当及时作出核定;若情形复杂的,保险人最晚应于30日内作出核定。然而该条存在两个问题:

首先,如何确定是否属于“情形复杂”,《保险法》未作出规定,但中国保监会颁布的《保险小额理赔服务指引(试行)》(保监消保〔2015〕201号)第2条对保险小额理赔作出定义,即保险小额理赔是指消费者索赔金额较小、事实清晰、责任明确的机动车辆保险(以下简称车险)和个人医疗保险理赔;其中,车险小额理赔是指发生事故仅涉及车辆损失(不涉及人伤、物损),事实清晰、责任明确,且索赔金额在5000元以下的车险理赔;个人医疗保险小额理赔是指索赔金额在3000元以下,事实清晰、责任明确,且无需调查的费用补偿型、定额给付型个人医疗保险理赔。这似乎可以被视为认定车险或个人医疗保险理赔案件是否属于“情形复杂”的标准。

而对于车险和个人医疗保险以外的其他类型保险,则仍然难以确定“情形复杂”的标准,实践中一般保险人都以“在三十日内作出核定”作为其适当履行保险合同的标准。而在目前的保险监管中,监管机关一般也以三十日作为保险公司核赔的最长期限(姚琴,2012)。

其次,在情形复杂的情况下,三十日的核定期限应当从何时开始起算。我国《保险法》未作规定,但根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》,三十日核定期间,应自保险人初次收到索赔请求及投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料之日起算。

另根据《保险法》第22条之规定,保险人按照合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。在涉及补充文件的情况下,上述司法解释规定,保险人主张扣除投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料期间的,人民法院应予支持;扣除期间自保险人根据保险法第22条规定作出的通知到达投保人、被保险人或者受益人之日起,至投保人、被保险人或者受益人按照通知要求补充提供的有关证明和资料到达保险人之日止。

从表面上看,我国《保险法》以及司法解释对保险理赔时限的规定平衡了被保险人与保险人的利益,既能督促保险人及时处理和核定理赔案件,又促使被保险人积极配合保险人提供必要的证明和资料。然而,在实践中,保险理赔时限却遭遇两方面的挑战:

其一,虽然《保险法》第22条明确规定被保险人应当提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料,但针对具体案件,哪些证明和资料为确认保险事故的性质、原因、损失程度所必需,并没有统一的标准答案。一些保险合同列明了被保险人在请求赔偿时应当提供的文件,例如,中国平安财产保险股份有限公司境外旅行附加托运行李损失保险条款(平安财险(备-家财)[2013]附18号)第7条规定:保险金申请人请求赔偿时,应向保险人提供下列证明和资料:(一)保险金给付申请书;(二)保险单原件;(三)保险金申请人的身份证明;(四)财产损失清单,行李物品的购买发票原件或其他有效的购货凭证;(五)运输机构出具的关于遗失或损坏的书面证明文件;(六)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。但对于大多数未列明文件清单的保险合同来说,保险人往往掌握了决定权。部分保险人对证明和资料的内容和形式提出不合理的、苛刻的要求,导致被保险人很难提供或无法提供,致使保险理赔长时间拖延。

其二,在部分复杂案件中,即便被保险人已经提供了必要的证明和资料,但保险人在三十日内因客观原因确难完成案件核定。例如,在利润损失保险(营业中断保险)理赔案件中,被保险人根据保险人的要求提供了相关的会计凭证及账表,但由于会计凭证及帐表专业性较强,保险人经常需要另行聘请注册会计师进行审核并提供专业意见,审核时间可能较长,且并不受保险人控制。又如,在天津港“8·12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故中,由于现场清理工作艰巨而复杂且耗费较长时间,保险人聘请的公估师、检验师无法在第一时间进入现场,因此,即便被保险人已经提供了必要文件,保险人在三十日内往往也无法完成核定。

(二)违约责任

根据我国《保险法》第23条第二款之规定,若保险人未及时履行保险理赔义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。该条实质上将保险人违反及时履行赔偿义务的违约责任限定在“赔偿损失”。我国《合同法》第107条规定,当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的,应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。但由于《保险法》并未规定损失应当如何计算,因此应当根据《合同法》第113条的规定处理,即:当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定,给对方造成损失的,损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失,包括合同履行后可以获得的利益,但不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失。

具体而言,若保险人违反《保险法》第23条的规定未及时履行保险理赔义务的,其应当承担以下法律后果:

其一,保险人应当向被保险人承担损害赔偿责任,赔偿金额为被保险人因保险人违约而遭受的全部实际损失。根据《合同法》第113条所确立的规则,赔偿应当包括“积极损失的赔偿和可得利益的赔偿”。

其二,保险人的赔偿金额不应超过保险人订立保险合同时预见到或者应当预见到的因违反保险合同可能造成的损失。至于可预见性的标准,通常被保险人仅需要证明保险人的违约给其实际造成的损害,然后由法院根据保险人在订立保险合同时所知道的情况和事实(如投保人、被保险人在订立保险合同前向保险人披露的有关事实),推定保险人应当知道哪些事实和情况,从而推断其是否应当预见。

其三,根据我国《合同法》第119条的规定,被保险人应当采取适当措施防止损失的扩大,没有采取适当措施致使损失扩大的,不得就扩大的损失要求赔偿。例如,在利润损失保险(营业中断保险)中,被保险人在火灾发生后应当采取必要措施减少损失、恢复生产经营,如积极抢救未被火灾烧毁的机器、原料,租用临时厂房安排生产,通过其他渠道筹备资金投入运营等。

(三)损害赔偿的计算

1. 积极损失

所谓积极损失的赔偿,是指现有财产的减损灭失和费用的支出,其中应当包括一方对另一方作出履行后未获得对价,因履行迟延造成的利息损失等。具体而言,保险人应当作出的赔偿包括保险人根据保险合同应当支付的保险赔偿金,以及因保险人迟延支付保险赔偿金造成的利息损失。但是对于利息的计算方式,在我国法律下并不明确。

(1) 利率

关于应当采用何种利率,法律没有作出规定。《最高人民法院关于在执行工作中如何计算迟延履行期间的债务利息等问题的批复》(法释〔2009〕6号)指出,计算“迟延履行期间的债务利息”时,应当按照中国人民银行规定的同期贷款基准利率计算,《最高人民法院关于执行程序中计算迟延履行期间的债务利息适用法律若干问题的解释》(法释〔2014〕8号)则进一步将利率定为日万分之一点七五。但是,上述两规定仅适用于在被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的情况下,计算迟延履行期间的债务利息,似乎并不适用于计算违约责任中的利息损失。

采用何种利率在司法实践中也不统一,往往取决于法院在具体案件中的自由裁量权。但法院采纳较多的一般为中国人民银行同期贷款利率以及活期存款利率。

在海南宏业毛纺有限公司诉香港民安保险有限公司海口分公司等财产保险合同纠纷案中,海口市中级人民法院判定利息应当按中国人民银行规定的同期贷款利率计算;在广东富虹油品有限公司诉中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司海上货物运输保险合同纠纷案中,广州海事法院判定利息应当按照中国人民银行同期企业流动资金贷款利率计算;在中国平安财产保险股份有限公司番禺支公司与潘景星财产保险合同纠纷案中,广州市番禺区人民法院判定利息按中国人民银行同期同类贷款利率计算;在浙江省机械设备进出口公司、上海浦东发展银行杭州分行与中国人民保险公司浙江分公司保险合同纠纷案中,浙江省杭州市中级人民法院判定以美元计算的保险赔偿金利息应当“按中国人民银行美元贷款法定逾期利率计付”。

然而在上海东盐化工有限公司、上海华谊贸易有限公司与三星财产保险(中国)有限公司海上保险合同纠纷案中,上海海事法院判定以美元计算的保险赔偿金的利息应当按照中国人民银行同期美元活期存款利率计算(因为被保险人并未提供贷款依据),二审维持原判;在上海海事法院审理的另一起案件即民丰特种纸股份有限公司诉德国格宁保险有限公司海上货物运输保险合同货损赔偿纠纷案中,法院在利率问题上作出了相同裁判;在杜荣光与中国人寿保险股份有限公司北京市分公司人身保险合同纠纷一案中,一审法院(北京市朝阳区人民法院)和二审法院(北京市第二中级人民法院)均判定利息应当按照中国人民银行同期个人活期存款利率计算。

笔者认为,鉴于赔偿金额为被保险人因保险人违约而遭受的全部实际损失,因此对于被保险人的利息损失也应当按照实际情况计算:即若被保险人有证据证明其在保险事故发生后向金融机构贷款的,保险赔偿金的利息应当按照贷款合同确定的利率计算;否则,按照相应币种的活期存款利率计算应当是合理的。

(2) 利息的起算时间

关于利息应当从什么时候起算,在司法实践中也缺乏统一的标准,同样取决于法院的自由裁量权。在民丰特种纸股份有限公司诉德国格宁保险有限公司海上货物运输保险合同货损赔偿纠纷案中,上海海事法院以原告未能提供有效证据证明其向保险人正式提出保险索赔的日期为由,判定利息应当自原告提起诉讼之日起算;在中国太平洋财产保险股份有限公司东营中心支公司与郑秀海财产保险合同纠纷案中,法院判定利息从保险人作出拒绝赔偿通知书之日起计算。

在广东富虹油品有限公司诉中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司海上货物运输保险合同纠纷案中,广州海事法院认定保险人应赔付的合理时间为自原告向其提供索赔单证后的15日以内,因而利息从原告提供索赔单证后第16日起开始计算;与该案类似的是中国平安财产保险股份有限公司番禺支公司与潘景星财产保险合同纠纷案中,广州市番禺区人民法院判定从被保险人向保险人提交理赔材料、证明之日的后一天开始计息。

而在中国人民财产保险股份有限公司南康支公司与南康市老幸康客隆商行保险合同纠纷上诉案中,一审法院(江西省南康市人民法院)判定利息“应从现场勘察两个月后开始计算”,但二审法院(江西省南昌市中级人民法院)就利息问题撤销了一审判决,认为“出险后双方对出险商品的价值产生争议,且属正常争议,加上理赔核定工作也需有一个过程”,因此判决保险人无须赔偿利息损失。

笔者认为,应当按照《保险法》第23条的规定,以保险人违约之日(即保险人未及时履行保险理赔义务)作为利息的起算时间。具体而言,对于情形复杂的案件,利息应当自保险人初次收到索赔请求及投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料之日起三十日届满开始计算(但补充提供有关证明和资料的期间予以扣除);对于其他案件,利息则应当自保险人初次收到索赔请求及投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料之日起的合理期限届满开始计算,法院对于合理期限的认定具有自由裁量权,但该合理期限最长不得超过三十日;若保险人在上述合理期限或三十日届满之前作出拒赔决定但最终被判定应当承担保险赔偿责任的,利息应当自保险人向被保险人发出拒赔通知书之日起计算。

(3) 诉讼期间的利息

若保险人违约拒赔并引起诉讼,被保险人是否有权要求保险人承担诉讼期间产生的利息,这一问题因中国人民财产保险股份有限公司海南省分公司与海南丰海粮油工业有限公司海运货物保险赔偿金利息损害纠纷上诉案而变得极具争议性。该案中,被保险人要求保险人承担保险合同纠纷案整个诉讼期间(包括一审、二审和再审程序)的利息。一审法院(海口海事法院)认为因保险人的不当上诉引发的二审及不可避免发生的再审诉讼,导致被保险人产生了一审民事判决书送达后至最高人民法院的终局民事判决书送达时这段诉讼期间的利息损失,因此判定保险人应当向被保险人赔偿一审判决送达时起至最高人民法院终审判决送达时止的利息损失。然而,在二审中,海南省高级人民法院认为,“上诉权是法律赋予当事人自有的权利;审判监督程序是法律赋予法院主动审查案件,改正案件的职权程序,是对已生效的一审判决或裁定、二审判决或裁定进行纠错的程序”,因此不应当认定保险人具有过错以及此种过错与利息损失之间的因果关系。二审法院最终判定撤销一审判决,驳回被保险人的诉讼请求。

笔者认为,二审法院的判决是值得商榷的。该案中,虽然上诉是保险人的法定权利,而再审程序也非为保险人所能控制,但鉴于保险合同纠纷之诉的终审判决判定保险人应当向被保险人支付保险赔偿金,因此保险人的未及时履行保险理赔义务的违约行为是确定无疑的,应当对自违约之日起产生的利息承担损害赔偿责任,将诉讼期间产生的利息予以扣除是缺乏法律依据的。

换言之,因诉讼由保险赔偿责任引起且最终保险人被生效的法律文书判定应当承担保险赔偿责任的,保险人应当承担整个诉讼期间(包含一审、二审、再审程序)产生的利息。

2. 可得利益

可得利益即是指我国《合同法》第113条所规定的“合同履行后可以获得的利益”。在实践中,可得利益主要是指利润的损失,即对于被保险人因保险人迟延支付保险赔偿金而造成的利润损失,保险人应当承担赔偿责任。但被保险人应当证明其利润损失与保险人的违约行为之间具有因果关系。

在司法实践中,已有多个判例支持了被保险人关于利润损失的赔偿请求:

在潮州市华丰石油产品仓储有限公司与中国人民财产保险股份有限公司饶平支公司海上保险合同纠纷案中,保险人以存在保险欺诈为由拒赔,原告潮州市华丰石油产品仓储有限公司要求保险人赔偿码头修复费用、鉴定费用,以及码头减产损失。一审中,广州海事法院判定,“因保险公司在该案所涉事故发生后未能及时履行赔偿义务,依据《保险法》第二十四条第二款的规定,保险公司应赔偿华丰公司因此受到的损失,但华丰公司对该项损失提交的证据不足,且属逾期举证,因此对华丰公司关于减产损失的请求不予支持”。二审法院即广东省高级人民法院维持了原判。本案中,被保险人最终虽未获得利润损失的赔偿,但判决却表明被保险人原则上有权要求保险人赔偿其因迟延支付保险赔偿金而造成的利润损失。

在北京卢沟桥质衡混凝土有限责任公司诉中国人民财产保险股份有限公司南乐支公司保险合同纠纷案中,被保险人投保的混凝土搅拌车发生交通事故,保险人以被保险人未履行如实告知义务为由拒赔,被保险人起诉要求保险人赔偿车辆的修理费以及误工利润损失。北京市丰台区人民法院判定,“本案中保险事故发生后,双方虽对保险金数额有异议,但人保南乐公司既未就属于保险责任的部分按可以确定的最低数额先予支付部分保险金,也未向质衡公司发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书。保险车辆自2008年7月4日修理完毕后,一直停放在修理厂,对于质衡公司因此产生的利润损失,人保南乐公司应给予赔偿”。

类似的,在另一起北京市法院审理的案件中,被保险人要求保险人承担其保险车辆损坏造成的营运损失,北京市密云县人民法院以保险人“在事故发生后,未能依约及时对事故车辆定损”为由,判定保险人对被保险人车辆营运损失的合理部分承担赔偿责任。

三、结语

在比较了英国法与我国法的法律规定与实践操作后,我们注意到,尽管中英两国的法律体系存在较大差异,但就保险理赔时限以及违反时限的法律后果这一问题,两国的法律地位已经趋于类同。

就保险理赔时限而言,英国法与我国法的主要差异在于,英国法对于合理期限没有作出硬性规定,而是由法院根据案件事实进行自由裁量;我国《保险法》第23条作出了三十日的规定,但仍存在着一些问题,特别是“情形复杂”的定义不明确,以及三十日期限在实践中可操作性不强。关于保险赔偿逾期支付的法律后果,英国《2015年保险法》与我国《保险法》的规定极为类似,即保险人应当赔偿被保险人因逾期支付而受到的损失。然而,就损害赔偿金的计算,我国司法实践在一些问题上(主要是利息的计算)较为混乱。

就上述问题,笔者建议最高人民法院适时颁布司法解释或发布指导性案例,以便人民法院在审理案件中能够统一裁判尺度,从而在司法实践中更好地平衡被保险人与保险人的利益,也间接促进我国保险理赔制度的完善。