¿Es válida la denegación de cobertura por comunicar tarde el siniestro a la aseguradora?

Las aseguradoras deben destacar en las pólizas la cláusula que define los requisitos para las reclamaciones y estar claramente aceptada por el asegurado.

En los seguros de responsabilidad civil profesional, es habitual que las pólizas incluyan cláusulas claims made. Su validez jurídica y oponibilidad frente a terceros está reconocida en el artículo 73 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS) y en nuestra jurisprudencia. Pero para que sean plenamente válidas, deben cumplir los requisitos del artículo 3 de la LCS: que la cláusula esté destacada en la póliza y sea aceptada expresamente por el asegurado.

En su mayoría, estas cláusulas se refieren únicamente al momento en que el asegurado recibe la reclamación, siendo indiferente, a efectos de valorar si la reclamación entra o no dentro del ámbito temporal de la póliza, cuándo se notifica al asegurador. Por tanto, si la comunicación al asegurador se realiza fuera del plazo, la solución prevista no es el rechazo del siniestro, sino la posibilidad de reclamar daños y perjuicios en base al artículo 16 de la LCS.

Así, la aseguradora únicamente podría reclamar una indemnización por daños y perjuicios si consiguiese acreditarlos. Una prueba que, en la práctica, resulta especialmente difícil, ya que exige acreditar, por ejemplo, que el retraso en la comunicación impidió a la aseguradora recabar información relevante sobre las circunstancias del siniestro o adoptar medidas necesarias para mitigar sus consecuencias (Sentencia de la Audiencia Provincial de Guipúzcoa 2240/2004, de 22 de septiembre).

No obstante, existen otras pólizas cuyas cláusulas claims made exigen, como requisito de cobertura, que la reclamación se formule al asegurador dentro del plazo de vigencia o de descubrimiento. Es decir, no basta con que la reclamación la reciba el asegurado dentro del plazo, sino que también lo haga la aseguradora. En estos casos, ¿el requisito de cobertura temporal es o no válido y oponible?

A priori, podría concluirse que es válido si cumple los requisitos del artículo 3 de la LCS. De hecho, ya existe algún pronunciamiento al respecto, como la sentencia de la Audiencia Provincial de Les Illes Balears 479/2021 de 15 de octubre.

No obstante, esta conclusión no está libre de riesgos. Se han dictado algunos pronunciamientos que entienden que, si se extiende la definición del concepto de “reclamación” al conocimiento del asegurado o tomador de esta, la cláusula ha de ser interpretada en su beneficio. En consecuencia, si el siniestro fue notificado al asegurado en el periodo de vigencia, pero este no se lo transmitió a la aseguradora en plazo, la aseguradora no podría negar la cobertura (sentencia de la Audiencia Provincial de Badajoz 609/2023 de 10 de octubre de 2023).

Por ello, es fundamental evitar cualquier ambigüedad en las pólizas sobre los requisitos o condiciones impuestas en las cláusulas claims made.

Publicado en: INESE - BDS